Self Assessment

Demi kesehatan dan keselamatan bersama, mohon anda JUJUR dalam menjawab pertanyaan di bawah ini.

Dalam 14 hari terakhir, apakah anda pernah mengalami hal hal berikut:

Page 1 of 2

Data Umum

Nama *

NIK (No.KTP) *

Alamat *

HP *

Pekerjaan *

Tanggal berkunjung *

Penerima / referensi *

Keperluan *