Self Assessment

Demi kesehatan dan keselamatan bersama, mohon anda JUJUR dalam menjawab pertanyaan di bawah ini.

Dalam 14 hari terakhir, apakah anda pernah mengalami hal hal berikut:

 

Halaman 1 dari 2

Data Umum

Plat Nomor

Odometer

Tanggal Periksa *

Diperiksa